Autoimmunsprechstunde Hamburg

Board der fibrosierenden Lungenerkrankungen

Fibrosierende Lungenerkrankungen werden häufig unter dem Sammelbegriff Lungenfibrose zusammengefasst. Eine Lungenfibrose kann jedoch unterschiedliche Ursachen haben.

Die Lungenfibrose betrifft vornehmlich das Binde – und Stützgewebe der Lungenbläschen, der haarfeinen Lungengefäße und der kleinen Atemwege. Die Krankheitsprozesse spielen sich daher in Teilen der Lunge ab, die Lungengerüst, Lungenparenchym oder Interstitium genannt werden. Der internationale Sprachgebrauch spricht daher von interstitial lung diseases (ILD), und interstitial pulmonary fibrosis (IPF).

Die verschiedenen Krankheiten der Lunge

Die verschiedenen Krankheiten haben bekannte oder unbekannte (idiopathische) Ursachen. Die häufigste Erkrankunug ist die idiopathische Lungenfibrose (circa 20%), die vornehmlich die Lunge betrifft. Weitere 20% der Patienten haben eine Lungenbeteiligung im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen wie der Rheumatoiden Arthitis (entzündlicher Gelenkrheumatismus), dem systemischen Lupus erythematodes (entzündlicher Weichteilrheumatismus mit Beteiligung vieler Organe), der Poly-/Dermatomyositis (Muskelentzündung mit oder ohne Hautbeteiligung), der systemischen Sklerose (Hautverhärtung mit oder ohne Beteiligung innerer Organe) oder der mikroskopischen Polyangitis (Entzündung kleiner Blugefäße).

Die möglichst frühzeitige Diagnose der fibrosierenden Lungenerkrankungen ist von großer Bedeutung, da das Ausmaß der Lungenbeteiligung den Schweregrad der Erkrankung und die Lebenserwartung (Mortalität) bestimmt. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung sollten die Patienten stets von einem interdisziplinären Ärzteteam begleitet werden.

Beschwerden der Lunge

Trockener Husten und Luftnot bei körperlicher Belastung sind die ersten und häufigsten Symptome, die sich mit fortschreitender Erkrankung der Lunge verstärken.

Diagnose Lungenfibrose

Die ausführliche Anamnese des Arztes betrifft das Ausmaß der Beschwerden sowie mögliche Risikofaktoren wie Schadstoffbelastung im privaten und beruflichen Umfeld. Weiterhin wird nach eventuell vorliegenden Grunderkrankungen gefahndet, zum Beispiel rheumatischen Krankheiten. Bei der körperlichen Untersuchung sollte stets die Lunge mit Hilfe eines Stethoskop untersucht werden. Feinblasige Rasselgeräusche bei tiefer Einatmung sind ein charakteristisches Merkmal der Lungenfibrose.

medizinicum-lunge-2
Allergologie-MEDIZINICUM-Diagnostik-1

Lungenfunktionsuntersuchung

Die behandlungsbedürftige Lungenfibrose geht stets mit einer Einschränkung der Lungenfunktion einher. Die detaillierte Lungenfunktionsuntersuchung mit Spirometrie und Ganzkörperpletysmographie objektiviert die Einschränkung der Lungenvolumina (restriktive Ventilationsstörung), die ein charakteristischer Befund bei fortgeschrittenen interstitiellen Lungenkrankheiten ist. Die Messung des Gasaustausches (Diffusionskapazität) der Lunge beschreibt die Fähigkeit, Sauerstoff in die Lungengefäße zu transportieren und Kohlendioxyd abzugeben. Auch dieser lebenswichtige Vorgang wird durch die Lungenfibrose behindert. Folglich sind auch die Blutgase krankhaft verändert und sollten daher in Ruhe als auch bei körperlicher Belastung (Spiroergometrie) gemessen wird.

CT-Lungenuntersuchung

Die verschiedenen Formen der Lungenfibrose führen zu charakteristischen morphologischen Veränderungen in der Lunge, die mittels einer hochauflösenden Computertomographie (CT) erkannt werden können. Da die Ursache einiger Lungengerüsterkrankungen nicht bekannt ist, helfen die Muster der CT-Untersuchung eine Zuordnung dieser Krankheitsbilder zu erleichtern. Die häufigste idiopathische Lungenfibrose geht mit einem radiologischen Muster einher, welches als usual interstitial pneumonia UIP bezeichnet wird. UIP ist also keine Diagnose, sondern ein feingewebliches oder radiologisches Merkmal einer Krankheit. Ein weiteres wichtiges Muster ist die non-specific interstitial pneumonia (NSIP), die insbesondere bei der Lungenbeteiligung im Rahmen rheumatischer Entzündungskrankheiten gefunden wird.

Endoskopische und chirurgische Diagnostik

Nicht alle fibrosierenden Erkrankungen des Lungengerüstes lassen sich durch klinische, funktionelle und radiologische Untersuchungen eindeutig zuordnen. Daher können endoskpoische (Bronchoskopie) und chirurgische Verfahren notwendig sein, um die Diagnose zu sichern.

Die Spiegelung der Atemwege mit Hilfe eines flexiblen Bronchoskops kann ambulant und in örtlicher Betäubung erfolgen. Die Bronchoskopie erlaubt die Durchführung einer bronchoalveolären Lavage (BAL). Dabei werden durch Spülung die auf der inneren Oberfläche der Lungenbläschen vorhandenen Immunzellen gewonnen, die Aufschluß geben über die entzündlichen und fibrotischen Gewebeveränderungen. Die Bronchoskopie erlaubt auch unter geeigneten Bedingung Gewebeproben zu entnehmen.

Sollten alle bisherigen Verfahren nicht zu einer Diagnose führen, kann die chirurgische Entnahme von Lungengewebe erwogen werden. Das Risiko eines derartigen Eingriffes muss gegenüber dem Nutzen einer histopathologischen Untersuchung des Lungengewebe abgewogen werden.

Interstitielle Lungenkrankheit bei rheumatischen Krankheiten

Mit Hilfe der zuvor genannten Untersuchungsmethoden und klinischer Beobachtung gelang es, wichtige Unterschiede heraus zu arbeiten zwischen der usual interstitial pneumonia (UIP) bei der idiolathischen interstitiellen Lungenkrankheit und der vor allem bei rheumatischen Entzündungskrankheiten vorkommenden non-specific interstitial pneumonia (NSIP). Die UIP ist in erster Linie eine fibrosierende Krankheit, bei der das normale Lungengewebe ersetzt wird durch faserreiches Bindegewebe, Entzündungsvorgänge spielen hier nur eine geringe Rolle. Im Unterschied dazu ist die NSIP im Frühstadium eine Entzündung, aus der erst im weiteren Verlauf eine Fibrose entsteht. Wird die Entzündung früh erkannt und antientzündlich behandelt, kann das Fortschreiten der Fibrose aufgehalten, im Idealfall auch völlig unterbunden werden.

Die positiven Effekte von Nintedanib auf die Progession der IPF hat dazu geführt, Nintedanib auch bei anderen fibrosierenden Lungenerkrankungen, die nicht das UIP Mustern der IPF aufweisen, einzusetzen. Eine doppelblinde, randomisierte, Placebo kontrollierte Studie wurde in 15 Länder durchgeführt und am 31. Oktober 2019 im New England Journal of Medicine publiziert. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit fortschreitenden fibrosierenden Lungenerkrankungen unabhängig vom radiologisch Muster der Lungenveränderungen von der Behandlung mit Nintedanib profitierten. Die jährliche Rate der Verschlechterung der forcierten Vitalkapazität war bei den mit Nintedanib behandelten Patienten signifikant geringer im Vergleich zur Placebo. Diese Studie belegt, dass die antifibrotische Therapie bei allen Formen der Lungenfibrose eingesetzt werden sollte, sofern eine progressive Verschlechterung nachweisbar ist.

Bei der non-specific interstitial pneumonia hat die Unterscheidung zwischen der entzündlichen Frühphase und dem durch Fibrose gekennzeichneten späten Stadium große Bedeutung für die Wahl der geeigneten Therapie. Es ist mittlerweile gut belegt, dass die im Frühstadium der NSIP dominierende Entzündung wirkungsvoll behandelt werden kann durch eine antientzündliche Therapie (Immunsuppression). Je früher eine solche Therapie erfolgt, desto besser sind die Therapiergebnisse. Im Unterschied dazu ist die antientzündliche Immunsuppression weitgehend ineffektiv bei fortgeschrittener Krankheit mit ausschließlicher Fibrose. War zunächst die intensive Immunsuppression mit Cyclophosphamid die Therapie der ersten Wahl, konnte in der jüngeren Vergangenheit das weniger intensive und oft besser verträglich Mycophenolat Mofetil ähnlich effektiv eingesetzt werden. Studien zu mehreren weiteren antientzündlich wirkenden Medikamenten wurden begonnen. Eine ausschließliche Kortison-Therapie bringt bei dieser Krankheit keine guten Langzeitergebnisse und gilt als nicht mehr zeitgemäß.

Wie zuvor dargestellt stehen mit Pirfenidon und Nintedanib zwei neue Medikamente zur Verfügung, die nicht primär auf die Entzündung sondern auf die Fibrose wirken. Parallel zur oben erwähnten Nintendanib-Studie bei der idiopathischen Lungenfibrose wurde im Mai 2019 eine weitere große Studie veröffentlicht, die zeigt, dass Nintedanib auch die Verschlechterung der Lungenkrankheit infolge einer Sklerodermie deutlich verlangsamt. Nintedanib ist das erste Medikament, für das ein solcher Effekt bei einer rheumatischen Krankheit gut belegt ist. Eine große Studie zu Pirfenidon in dieser Situation wurde begonnen.

zentrum-fuer-herz-lunge-gefaesse

Frühzeitige Diagnostik

In der großen Mehrzahl der Fälle tritt die interstitielle Lungenkrankheit bei rheumatischen Krankheiten nicht isoliert sondern im Zusammenhang mit anderen Organbeteiligungen auf, z.B. Gelenkentzündungen, Hautveränderungen, Muskelbeschwerden, Beteiligung weiterer innerer Organe. Dieses Zusammentreffen ermöglicht es, die Lungenbeteiligung schon in einem frühen Stadium zu diagnostizieren, in dem der Betroffene u.U. noch gar keine Lungenbeschwerden wahrnimmt. Je früher durch eine gute internistische Untersuchung die Lungenbeteiligung diagnostiziert wird, desto größer sind die Chancen, einen schädigenden Verlauf zu unterbinden.

Medikamentöse Therapien

Die medikamentöse Therapie der idiopathischen Lungenfibrose, IPF konnte in den letzten Jahren verbessert werden, da Medikamente mit antifibrotischer Wirksamkeit entwickelt wurden. Pirfenidon ist für die Behandlung milder bis mittelschwerer IPF seit 2011 zugelassen. Die Substanz hat antifibrotische und zum Teil antientzündliche Wirkung. Pirfenidon zeigte in einer klinischen Studie einen positiven Einfluss auf die Lungenfunktion, die körperliche Leistung und das Überleben innerhalb eines Jahres. Allerdings geht die Behandlung manchmal mit Magen-Darm-Beschwerden und einer Photosensibilität einher.

medizinicum-lunge-7

Ein neueres Medikament ist Nintedanib, ein Tyrosinkinase – Hemmer und Angiokinase – Inhibitor, der sowohl für Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose als auch als Zweitlinientherapie für das Adenocarcinom der Lunge zugelassen ist. Nintedanib vermindert die Verschlechterung der Lungenfunktion und verringert die Rate der akuten Verschlechterungen (Exazerbationen). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden sowie Durchfälle. Die Substanz ist seit 2015 zugelassen. Nintedanib und Pirfenidon werden in der aktuell gültigen Leitlinie zur Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose empfohlen. Ein Vergleich der beiden Substanzen wurde bisher nicht durchgeführt.

Blutgefäßkrankheiten der Lunge

Bluthochdruck der Lunge

Kommt es zu einem Umbau der Gefäßwand mit einer Verengung der Gefäßlichtung, entsteht ein Bluthochdruck der Lunge (pulmonale Hypertonie). Dieser kann u.a. im Zusammenhang mit einer Lungenfibrose auftreten, im Zusammenhang mit rheumatischen Krankheiten (insbesondere der Sklerodermie) oder als isolierte Gefäßkrankheit. Die Diagnose ist mittels kardiologischer Untersuchungen (Echokardiographie und gegebenenfalls Rechtsherzkatheter) zu objektivieren. Ähnlich wie bei der interstitiellen Lungenkrankheit muß auch bei der pulmonalen Hypertonie eine gute internistische Untersuchung erfolgen, um einen Zusammenhang mit anderen Krankheiten nicht zu übersehen.

Medizinicum-Lunge-8
medizinicum-lunge-9

Ein anderes wichtiges Schädigungmuster der Lungengefäße ist die Entzündung der kleinen Blutgefäße (Vaskulitis). Diese führt zu klinischen Bildern, die der Lungenentzündung durch Infektionserreger sehr ähnlich sehen können. In der Regel handelt es sich dabei um systemische Vaskulitiden, die neben der Lunge weitere Organe beteiligen, besonders häufig die Atemwege, die Nieren, die Haut, die Gelenke und das Nervensystem. Zu nennen sind hier insbesondere die Granulomatose mit Polyangiitis/Wegener Granulomatose, die mikroskopische Polyangiitis und die Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis/Churg-Strauss Syndrom. Die Kenntnis der Frühzeichen dieser Krankheiten, der frühe Beginn der immunsuppressiven Therapie und die individuelle Therapieeinstellung zur Verhinderung von Rückschlägen können auch hier einen schädigenden Verlauf weitgehend unterbinden.

BOARD: Team der Rheumatologen, Pneumologen und Radiologen

Standorte & Kontakt

x
Termin
Stephansplatz Othmarschen Nienstedten
Rezept