Neue therapeutische Maßnahmen bei Statinintoleranz

Hintergrund

Die Therapie mit Statinen (Cholesterinsenker) ist in der Vorbeugung und Behandlung von Kardiovaskulären Erkrankungen sehr wirksam. Sie führt bei langfristiger Therapie nach bereits eingetretenem Herzinfarkt oder Schlaganfall zu für den Patienten wichtigen Erfolgen:
je länger und konstanter, desto weniger erneute Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Herzkatheteruntersuchungen.
Viele Patienten berichten aber leider über Muskelschmerzen nach kurzer oder längerer Therapie mit Statinen. Diese Symptome werden mit anderen Nebenwirkungen einer Statintherapie unter dem Begriff der „Statinintoleranz“ zusammengefasst.
Wenn auch ein anderes Statin in geringer Dosis nicht toleriert wird, kommt häufig auch ein anderer Lipidsenker wie Ezetimib (Ezetrol) zur Anwendung. Das ist als Einzeltherapie meistens aber nicht so effektiv.
Im Herbst 2015 sind nun neue Lipidsenker zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen zulassen worden, sogenannte PCSK9 Hemmer. Diese Antikörper gegen PCSK9 (Alirocumab, Evolucumab) werden 2-4 wöchentlich s.c. injiziert und können LDL cholesterinwerte etwa um 50% senken, auch bei Vorbehandlung durch andere Lipidsenker.
Die neuen Medikamente sind auch für die Indikation „Statinintoleranz“ zugelassen; daher ist es wichtig zu wissen, was man eigentlich unter „Statinintoleranz“ versteht.

Was sind Statin-assoziierte Muskelsymptome (SAMS)?

Eine der häufigsten Beschwerden der Patienten unter einer Statintherapie sind Muskelbeschwerden (Myalgien) ohne Erhöhung der Kreatinkinase (CK ist ein Muskelenzym), CK werte bis 600 sind häufig asymptomatisch und werden häufig auch nach körperlicher Anstrengung bei Gesunden ohne Statintherapie beobachtet.
Dagegen sind „Myositis, Myopathie und Rhabdomyolyse“ mit Erhöhungen der CK (Normalwert <180 U/l) , in Extremfällen CK >10.000, verbunden.

Da Muskelbeschwerden mit und ohne Erhöhung der CK aber auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen wie Rheuma, Schilddrüsenerkrankungen, Elektrolytstörungen, Störungen des Kalzium und Vitamin D Stoffwechsels usw vorkommen, sollten diese Erkrankungen und Stoffwechselstörungen ausgeschlossen bzw. therapiert sein. Dazu ist internistische, endokrinologische und rheumatologische Expertise notwendig, die wir anbieten.

Danach wird eine individuelle, wissenschaftliche fundierte Therapieempfehlung zur Lipidtherapie unter Beachtung aller Risikofaktoren ausgesprochen.

Unser Diagnostikangebot bezieht sich auf die Empfehlungen im Consensus Paper der Europäischen Atherosklerosegesellschaft (Eur Heart Journal 2015) sowie Stellungnahmen von internationalen Lipidspezialisten (Journal of Clinical Lipidology 2014, Arch Med Sci 2015).

Definition von Statinintoleranz

1. Intoleranz von zwei verschiedenen Statinen, wobei ein Statin in niedrigster Startdosis (5-10 mg) und das andere Statin in jeglicher Dosis nicht toleriert werden.
2. Die Statinintoleranz ist assoziiert mit Nebenwirkungen, die mit sehr großer Wahrscheinlichkeit auf das Statin zurückzuführen sind oder die Intoleranz ist assoziiert mit signifikanten Biomarkerabnormalitäten (CK Erhöhungen, Leberwerterhöhung, Niereninsuffizienz).
3. Unter Dosisreduktion oder bei Beendigung der Statintherapie bessern sich diese Biomarker oder normalisieren sich.
4. Die Symptome oder Biomarkerabnormalitäten sind nicht durch Interaktionen mit anderen Medikamenten oder andere bekannte Risikokonstellationen bedingt (z.B. rheumatische Erkrankungen, Vitamin D-Defizienz, Schilddrüsenfunktionsabweichungen, extreme körperliche Belastung).

Risikokonstellationen bei „Statinintoleranz“

Lebensumstände

1. Alter und Gebrechlichkeit
2. Exzessiver Alkoholkonsum
3. Exzessive körperliche Anstrengung
4. Grössere Operationen
5. Akute schwere Infekte, Virusinfekte

Andere Erkrankungen und Medikamente

1. Rheumatische Erkrankungen und Therapien wie Polymyalgia rheumatica, Myositis, systemischer Lupus erythematosus
2. Eingeschränkte Nierenfunktion (CDK 3 – 5) oder Leberfunktion
3. Vitamin D-Defizienz, sekundärer oder primärer Hyper-und Hypoparathyreoidismus
4. Cushingsyndrom, Cortisontherapie
5. Hypothyreose, seltener Hyperthyreose
6. Alle Medikamente, die den Abbau von Statinen hemmen können (CYP3A4 hemmer wie Makrolide, Ketoconazol, Calcium Antagonisten, HIV-und HCV Protease Inhibitoren), Drogen und
7. Hochdosis Statintherapie

Genetische Faktoren

1. Varianten in Genen für Muskelerkrankungen
2. Varianten in Genen, die die Pharmokinetik von Statinen beeinflussen können wie SLCO1B1

Welche Patienten sollten genetisch getestet werden?

1. Patienten mit einer schweren Myopathie in der Vorgeschichte.
2. Patienten mit Statin assoziierten Muskelsymptomen, deren Symptome mehr als 6 Monate nach Absetzen der Therapie fortbestehen.
3. Patienten mit Statin-assoziierten Muskel Symptomen (SAMS) und CK > 4-fach oberhalb der oberen Norm.
4. Patienten mit SAMS und positiver Familienanamnese hinsichtlich Myopathien.