Все мои несчастья происходят от неправильных друзей... - Это из-за кортизона?
Кортизон в противовоспалительной терапии
Введение кортизона в терапию воспалительных заболеваний в 1940-х годах ознаменовало начало современной эры в ревматологии. Препараты кортизона доказали свою высокую эффективность при различных воспалительных иммунных заболеваниях в других областях медицины и до сих пор входят в стандартный репертуар лечения воспалений. С тех пор в лечении иммунных заболеваний появилось множество других противовоспалительных средств (иммунодепрессантов), но препараты кортизона продолжают занимать особое место благодаря быстрому началу действия и широкой эффективности. На сегодняшний день не существует другого иммунодепрессанта, способного так быстро и комплексно купировать острое ревматическое воспаление, как, например, преднизолон - ведущий на сегодняшний день препарат кортизона.
Как кортизон получил репутацию ложного друга? Эта репутация объясняется его историей. Первые иммунодепрессанты, использовавшиеся в ревматологии, были лишь умеренно эффективны и в большинстве случаев их приходилось сочетать с кортизоном. Они также умеренно или плохо переносились, а когда их отменяли, лечение приходилось продолжать с помощью более высоких доз кортизона. Это означало, что пациенты подвергались воздействию высоких кумулятивных доз в течение длительного периода времени и страдали от большого количества побочных эффектов кортизона.
Влияние иммунодепрессантов на потребность в кортизоне
К счастью, ситуация изменилась в конце 1980-х годов, когда внедрение неуклонно растущего числа современных иммунодепрессантов привело к постоянному снижению потребности в кортизоне на длительный срок. На ранней стадии противоревматической терапии длительная доза преднизолона в 7,5 мг еще считалась приемлемой, но с точки зрения сегодняшнего дня такая терапия неадекватна. Помимо обратимых побочных эффектов, таких как увеличение веса, потеря мышечной массы, повышение уровня сахара в крови и артериального давления, ослабление иммунитета к инфекционным агентам, существуют также долгосрочные побочные эффекты, которые невозможно обратить или можно обратить лишь в ограниченной степени, такие как снижение устойчивости костей/остеопороз, помутнение хрусталика глаза/катаракта, повреждение кровеносных сосудов/артериосклероз и кожи.
С появлением современных иммунодепрессантов правило заключалось в том, что сопутствующая терапия преднизолоном должна быть ограничена максимум 5 мг. С начала 2000-х годов это правило было пересмотрено в сторону уменьшения с появлением биопрепаратов и, в последнее время, ингибиторов определенных ферментов в иммунных клетках. В современных совместных рекомендациях Европейских ревматологических обществ по лечению ревматоидного артрита говорится: "При начале или смене иммунодепрессантов следует рассмотреть возможность краткосрочного приема препаратов кортизона, ... но их следует сократить и прекратить как можно скорее, насколько это клинически возможно (цель: максимум через 3 месяца)". Эта рекомендация не должна восприниматься как долгосрочная цель, а отражает сегодняшнюю реальность: спектр иммунодепрессантов стал настолько широк, что в зависимости от диагноза при значительной части ревматических воспалительных заболеваний можно обойтись без длительной сопутствующей терапии кортизоном.
Современное применение кортизона
Так станет ли кортизон безвредным рано или поздно? Вероятно, в обозримом будущем - нет. В отличие от длительной терапии, он будет по-прежнему использоваться в острых ситуациях и сохранит свое место. Острое применение осуществляется в виде кортизоновых всплесков со средней или высокой начальной дозой и снижением дозы в течение от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от ситуации с заболеванием. Быстрое начало действия этой формы терапии и широкий эффект на многие субкомпоненты воспаления используются. Такие побочные эффекты, как повышение уровня сахара в крови и артериального давления, беспокойство, нарушения сна и изменения настроения, быстро проходят по мере снижения дозы.
Такие побочные эффекты, как повышение уровня сахара в крови и артериального давления, внутреннее беспокойство, нарушения сна и изменения настроения, быстро проходят при снижении дозы или могут быть нейтрализованы сопутствующей терапией. Часто необратимых побочных эффектов длительной терапии кортизоном можно в значительной степени избежать.
Шоковая терапия кортизоном применяется, в частности, в двух случаях:
- в начале лечения, чтобы сократить время до начала действия иммунодепрессанта - в зависимости от используемого препарата это может занять несколько недель. При использовании кортизона достигается быстрое улучшение симптомов, а ранняя и эффективная терапия также прокладывает путь к благоприятному дальнейшему течению заболевания,
- для начальной терапии в органоугрожающих или угрожающих жизни ситуациях, в частности, при воспалительных заболеваниях соединительной ткани/коллагенозах или воспалительных заболеваниях кровеносных сосудов/васкулитах.
Диагностика в условиях кортизоновой терапии
В общей практике кортизон может применяться еще до постановки подробного ревматологического диагноза, чтобы сократить время ожидания приема у ревматолога. Когда мы узнаем об этом, мы стараемся как можно быстрее организовать прием в одной из наших клиник. Для этого используется "Гамбургский ревматологический формуляр", в котором направляющий врач сообщает о срочности ситуации. В частности, если ревматологический диагноз не подтвержден, доза кортизона должна быть снижена до минимума до первого приема. Кортизон в средних и высоких дозах затушевывает признаки заболевания, а также многие результаты аппаратного обследования, такие как лабораторные показатели, результаты сонографии и МРТ.
- Поэтому, чтобы не терять времени в острых ситуациях, дозу преднизолона следует снизить до 5 мг или меньше по крайней мере за 3-5 дней до прихода на консультацию к ревматологу, и это время при необходимости можно сократить приемом обезболивающих средств.
- Уколы кортизона незадолго до приема также оказывают такое действие; интервал между уколом кортизона и приемом должен составлять не менее 2-3 недель.
Кортизон - ложный друг?
Как уже сообщалось ранее, кортизоновая терапия в ревматологии претерпела удивительное развитие. Если на заре противовоспалительной терапии желаемый эффект часто приходилось покупать ценой серьезных нежелательных последствий, то при воспалительном ревматоидном артрите удалось постоянно снижать дозу кортизона и его нежелательные побочные эффекты. Можно предположить, что подобное развитие событий произойдет и при гораздо более редких воспалительных заболеваниях соединительной ткани и сосудов, и начало этому уже положено.
В отличие от долгосрочного лечения, кортизон, применяемый в качестве шоковой терапии, остается важным компонентом острой терапии. Побочные эффекты кратковременного применения высоких доз обычно поддаются лечению, а польза значительно перевешивает побочные эффекты.
Пришло время избавить кортизон от сомнительной репутации. Применяемый в соответствии с современными правилами, он в обозримом будущем останется важным помощником в лечении воспалительных заболеваний. Однако, как мы уже убедились, применять его следует с осторожностью - мы знакомы с его несколько неумолимым характером из прошлого.
